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医療関係者の方へ

緩和ケア外来

緩和ケア外来については『緩和ケア外来』のページをご覧ください。

鎮痛剤について

WHO方式(WHOラダー)

がんの痛みから開放されることを目的とした、痛みの強さに応じた鎮痛剤の投与方法で、基本方針として

  • がん患者を扱う医師なら、どの科の医師でも施行可能な方法である
  • どのような施設、地域あるいは国においても可能である

を目標に作成された。


痛みのコントロールの目標

患者を痛みから解放し、生活の質を維持・向上させる

  1. 第一目標:痛みに妨げられない夜間の睡眠時間の確保
  2. 第二目標:日中の安静時の痛みの消失
  3. 第三目標:体動時や体重負荷時の痛みの消失
  4. 最終目標:痛みの消失が維持され、平常の生活に近づくこと

鎮痛剤使用の基本5原則

  1. 経口投与を基本とすること(経口投与は患者の活動を制約しない)。
  2. 時間を決めて規則正しく使用すること。
  3. 除痛ラダーにそって効力の順に使用する。
  4. 患者ごとの個別的な量を調整する。
  5. その上でさらに細かい配慮を(副作用対策の実施、患者の心への配慮など)。

WHOラダー

WHOラダー

 

1.第一段階から使用される薬剤

  • 非オピオイド鎮痛剤

    非ステロイド性消炎鎮痛剤は、抗炎症作用、鎮痛作用、解熱作用、など様々な薬理作用を持ち、頭痛、外傷、発熱などに対し、日常の医療で頻繁に用いられている。 がん性疼痛では、WHO3段階除痛ラダーの第一段階では、非ステロイド性消炎鎮痛剤を用い、適用がある場合には鎮痛補助薬の併用を考える。非ステロイド性消炎鎮痛剤には天井効果があるので、それ以上増量しても鎮痛効果は増えない。第二から第三段階においては、オピオイドと併用される。

    またアセトアミノフェンは、種々の痛みに有効であり、がん性疼痛のWHO3段階徐痛ラダーの第1選択薬である。

  • 鎮痛補助薬

    主たる薬理作用には鎮痛作用がなく、鎮痛剤と併用すると、鎮痛効果を高め、特定の状況下で鎮痛効果を示す薬剤。

    非ステロイド性消炎鎮痛剤や麻薬性鎮痛薬だけで痛みが軽減できない場合に選択する。

2.第二段階から使用される薬剤

  • リン酸コデインは、鎮咳、および止瀉薬の作用を持つ医療用麻薬でWHO方式がん疼痛治療法の第二段階の弱オピオイドの第1選択薬として用いられる。またオキシコドンはWHO ラダーでは第三段階の薬剤であるが、5mg 錠(モルヒネ換算約・少量のオキシコドン7mg)は第2段階として使用できる。

3.第三段階から使用される薬剤

  • モルヒネ

    ケシに含まれる天然アルカロイドで、色々な剤形の製剤がある。これらの製剤は、薬物動態が異なるため、それぞれの特性を理解し、患者の病態にあった製剤と投与方法で選ぶことが重要。

  • オキシコドン

    モルヒネより大きな鎮痛効力を持ち、有効限界がなく、便秘を除く副作用がモルヒネより少なく、とくに鎮静が起こる頻度が低いとの臨床報告がある。オキシコドンの鎮痛効果は、経口投与ではモルヒネの1.5倍(投与量は約70%)、注射では約0.75 倍と、経口と注射では関係が逆転する。

  • フェンタニル

    鎮痛作用はモルヒネの約80倍でフェンタニル貼布剤使用時のレスキューとして、また持続皮下注、静注として使用することができる。モルヒネと比較して、吐き気と眠気が少ない。眠気は投与量の増量によって起こる可能性があるが、48~72時間以内に減少する。フェンタニルは、便秘を引き起こすとされるμ2よりもμ1オピオイド受容体への選択性が高いため、低用量では便秘を起こしにくい。

Q&A(よくある質問)

  1. 九州がんセンターの緩和ケアチームを紹介したいのですが、どうしたら良いですか?
  2. 九州がんセンターの緩和ケア勉強会に参加したいのですが?
  3. 鎮痛薬はどのような作用でがんの痛みを止めるのでしょうか?
  4. 定期のオピオイドはどのように増やしていくのですか?
  5. 「死にたい」と言われてます。どうしたらいいでしょうか?
  6. 精神科・心療内科への受診のすすめ方をどうしたらよいかわかりません

Q1. 九州がんセンターの緩和ケアチームを紹介したいのですが、どうしたら良いですか?

当院では緩和ケアチームとしての介入は入院中の患者さま、ご家族さまに限らせていただいています。身体症状の緩和、精神症状の緩和については緩和ケア外来にて診療しています。外来日、予約の方法等については当院緩和ケアチームホームページ、《緩和ケア外来》の項目をご参照ください。


Q2. 九州がんセンターの緩和ケア勉強会に参加したいのですが?

医療関係者であれば、職種を問わず参加することができます。日時、内容については当院緩和ケアホームページ、緩和ケア勉強会のお知らせをご参照ください。


Q3. 鎮痛薬はどのような作用でがんの痛みを止めるのでしょうか?

オピオイドは脳や脊髄に存在するオピオイド受容体に作用して中枢性に痛みの伝達を遮断します。また、他の鎮痛剤で代表的な非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)では、損傷した末梢の組織で、痛みを増強させる物質であるプロスタグランジンの産生を阻害して痛みを抑えます。


Q4. 定期のオピオイドはどのように増やしていくのですか?

オピオイドは時間を決めて使用します。痛みがあれば、臨時追加投与(レスキュードーズ)を行います。レスキュードーズが繰り返し必要であれば、1日総投与量を30~50%ずつ増量して至適投与量を決めていきます。


Q5. 「死にたい」と言われてます。どうしたらいいでしょうか?

まず行うこととして、患者さんのつらさを受け入れ、理解しようとする準備があることを伝えます(「死にたいと思うくらいつらいことがおありなのでしょうね」)。

 次に行うこととして、開かれた質問(Yes/Noでは答えられない質問)を行い、具体的に苦痛を把握します(「死んでしまいたいとおっしゃいましたが、きっと何かつらいことがおありなんでしょうね。よろしかったら、そのことに関して、もう少しお話いただけませんか?」「きっと何か気がかりなことや心配なことがおありなのでしょうね。今、一番ご心配なことをお話いただけませんか?」「つらく感じていらっしゃることについてお聞きしてもよろしいですか?」)。 その後、精神科や心療内科受診をすすめてみてはいかがでしょうか。


Q6. 精神科・心療内科への受診のすすめ方をどうしたらよいかわかりません

気持ちのつらさを専門に診ている医師に診てもらってはどうか、と率直に伝えます(「気持のつらさについては、ストレスの専門の医師にも協力してもらっています。 一度相談してみませんか?心療内科医(精神科医)というと、最初は皆さんびっくりされる方が多いのですが、治療を受けて楽になったと言われる方もたくさんいらっしゃいます」)。

 患者さんが受診したくないと言ったときは、受診したくないという意思を尊重したうえで、理由を把握します(「心療内科(精神科)の受診をすすめられると、ためらわれる方も多いのですが、気になっていらっしゃることをお話いただけませんか?」)。 誤解があれば訂正します(重い精神病の患者さんのみがかかるところ、心を見透かされる、心の良し悪しを評価される、受診したことが皆に知られる、薬を飲み始めるとやめられなくない、弱者のレッテルを貼られる)。

 かたくなに拒否する場合は、いつでも受診できることを伝えておくとともに、機会を改めて再度すすめてみます(「受診してもいいなと思われましたら、そのときは教えていただけますか?」「先日は心療内科(精神科)への受診に抵抗があるとおっしゃっていましたが、今はいかがですか?」)。

 心療内科医(精神科医)に事情を説明して、間接的に関わってもらうことも検討します(相談にのってもらう、カルテ診、カンファレンスへの参加など)。

緊急緩和ケア病床のご案内

当院は緩和ケアの推進、充実を図るため、その役割の一つとして「緊急緩和ケア病床」を確保しております。かかりつけ患者や連携協力リストを作成した在宅療養支援診療所等からの紹介患者を対象として、緊急入院体制を整備し運用を行っています。

  1. 対象患者
    1)症状(疼痛など)コントロール不良患者
    2)レスパイト入院(介護で疲弊している家族を休ませる目的)
     
  2. 対応時間について
    1)受診歴がない場合;原則 平日8:30~17:15
               ※但し、要請あれば24時間対応します
    2)受診歴がある場合;24時間・365日対応可能です。
     
  3. 担当診療科について
    1)患者の担当は原発臓器の診療科となります。
    2)必要時に応じて緩和ケアチームが併診します。
     
  4. 窓口
    緩和ケアセンタージェネラルマネージャーが担当し、下記が窓口となります。
    がん相談支援センター(地域医療連携室)092-542-8532へお電話いただき、
    「緊急緩和ケア病床の件」とお申し付けください。
    ※時間外、休日は、当直医(専任)、当直師長で対応致します。